Umgeknickt: Warum ein Bänderriss im Sprunggelenk ernst genommen werden sollte

Der Bordstein war höher als gedacht, der Waldweg uneben, der Ball kam von der falschen Seite. Die Situationen, in denen ein Fuß beim Auftreten nach außen wegknickt, unterscheiden sich kaum, das Ergebnis dagegen schon. Manchmal bleibt es bei einem kurzen, stechenden Schmerz, der nach wenigen Minuten wieder abklingt. Manchmal schwillt der Knöchel innerhalb einer Stunde auf das Doppelte an, verfärbt sich blau und trägt kein Gewicht mehr. In beiden Fällen fällt im Alltag oft derselbe Satz: „Nur umgeknickt, das wird schon wieder.“ Diese Haltung ist aus physiotherapeutischer Sicht das eigentliche Problem, nicht die Verletzung selbst. Außenbandverletzungen am Sprunggelenk zählen zu den häufigsten Verletzungen im Sport- und Alltagsleben, und ein auffällig großer Teil davon wird nie konsequent nachbehandelt, mit Folgen, die sich oft erst Monate später zeigen.

Warum wird ein umgeknicktes Sprunggelenk so häufig unterschätzt?

Ein verdrehter Knöchel fühlt sich im Moment des Unfalls selten nach einer ernsten Verletzung an. Der Schmerz kommt kurz und heftig, lässt dann nach, und viele Betroffene laufen humpelnd weiter, als wäre nichts gewesen. Genau diese Erfahrung, dass es nach wenigen Minuten wieder geht, führt dazu, dass ein Umknicktrauma kaum als Verletzung ernst genommen wird, die eine strukturierte Behandlung braucht. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Häufigkeit und Verbreitung von Sprunggelenksverletzungen fand dabei deutlich höhere Verletzungsraten bei Frauen als bei Männern und bei Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen (Doherty et al., 2014), was zeigt, wie breit das Thema über Altersgruppen und Sportarten hinweg verteilt ist.

Das Problem liegt selten am Umknicken selbst. Die meisten Außenbandverletzungen heilen gut, wenn sie richtig behandelt werden. Das Problem liegt in der Lücke zwischen Unfall und Behandlung: Wer zwei Wochen wartet, bis die Schwellung von selbst zurückgeht, verpasst genau das Zeitfenster, in dem sich Beweglichkeit, Kraft und die feine Steuerung des Gelenks am leichtesten wiederherstellen lassen. Nicht nur beim Fußball oder Joggen passiert das, auch beim Wintersport zählt das Umknicktrauma zu den häufigen Verletzungen, etwa bei vereister Piste oder beim unsicheren Einstieg in ungewohntes Gelände. Wie Sie sich gezielt auf die kommende Skisaison vorbereiten und das allgemeine Verletzungsrisiko am Bein senken können, beschreiben wir in unserem Beitrag Skifit durch Physiotherapie.

Welche Strukturen reißen beim Umknicken?

Beim typischen Umknicken kippt der Fuß nach innen weg, während sich der restliche Körper in die entgegengesetzte Richtung bewegt. Dabei werden vor allem die Außenbänder überdehnt, ein Bündel aus drei Einzelbändern, die den Außenknöchel mit dem Sprung- und dem Fersenbein verbinden. Am häufigsten betroffen ist das vordere dieser drei Bänder, das Ligamentum talofibulare anterius. Bei stärkerer Gewalteinwirkung reißt zusätzlich das mittlere Band, das Ligamentum calcaneofibulare, in einigen Fällen auch das hintere, kräftigste der drei Bänder.

Je nach Ausmaß der Verletzung unterscheidet die Physiotherapie drei Schweregrade. Eine Zerrung (Grad I) bedeutet, dass die Bänder überdehnt, aber nicht strukturell gerissen sind. Bei einem Teilriss (Grad II) ist ein Teil der Fasern tatsächlich durchtrennt, bei einem Komplettriss (Grad III) das gesamte Band. Alle drei Formen werden nach denselben Grundprinzipien behandelt, allerdings in unterschiedlichem Tempo und mit unterschiedlich langer Reha-Zeit:

Welcher Grad tatsächlich vorliegt, lässt sich direkt nach dem Unfall oft noch nicht sicher beurteilen, weil die akute Schwellung die Untersuchung erschwert. Zuverlässiger wird die Einschätzung meist erst vier bis fünf Tage später, wenn die erste Schwellung abgeklungen ist.

Wann muss das Sprunggelenk geröntgt werden?

Nicht jedes Umknicken braucht ein Röntgenbild, auch wenn der Knöchel dick und blau ist. Damit Ärztinnen und Ärzte nicht jede Distorsion vorsorglich durchleuchten, wurden die Ottawa Ankle Rules entwickelt, ein klinisches Entscheidungsschema, das seit den 1990er-Jahren in zahlreichen Studien mit insgesamt über 15.000 Patientinnen und Patienten überprüft wurde. Ein Röntgenbild des Sprunggelenks gilt danach als notwendig, wenn Schmerzen im Bereich der Knöchelgabel bestehen und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft: Druckschmerz entlang der hinteren sechs Zentimeter des Wadenbeins oder an der Spitze des Außenknöchels, Druckschmerz entlang der hinteren sechs Zentimeter des Schienbeins oder an der Spitze des Innenknöchels, oder die Unfähigkeit, direkt nach dem Unfall und bei der Untersuchung vier Schritte zu gehen. Für den Mittelfuß gelten ähnliche Kriterien mit Druckschmerz an der Basis des fünften Mittelfußknochens oder am Kahnbein.

Eine systematische Übersichtsarbeit über 27 Studien fand für dieses Schema eine Sensitivität von 97,6 Prozent: Trifft keines der Kriterien zu, liegt die Wahrscheinlichkeit für einen tatsächlichen Bruch bei unter 1,4 Prozent (Bachmann et al., 2003). Gleichzeitig ließen sich dadurch 30 bis 40 Prozent der sonst üblichen Röntgenaufnahmen einsparen, ohne dass dabei relevante Brüche übersehen wurden. Eine starke Schwellung oder ein ausgeprägter Bluterguss allein sind demnach noch kein Beweis für eine knöcherne Verletzung, Druckschmerz direkt auf dem Knochen an den genannten Stellen dagegen schon ein ernstzunehmendes Warnzeichen. Zusätzlich sollten Sie ärztlich abklären lassen, wenn der Fuß sichtbar fehlgestellt ist, sich kalt oder taub anfühlt, oder wenn der Schmerz ungewöhnlich hoch zwischen Schien- und Wadenbein sitzt, was auf eine Verletzung der Syndesmose, also der Bandverbindung zwischen den beiden Unterschenkelknochen, hindeuten kann.

Warum gilt heute frühe Belastung mehr als Ruhigstellung?

Über Jahrzehnte war die Antwort auf ein verletztes Sprunggelenk fast immer dieselbe: Schiene oder Gips, mehrere Wochen Schonung, erst danach vorsichtig wieder belasten. Dieses Vorgehen ist aus Sicht der heutigen Sportmedizin bei den allermeisten Außenbandverletzungen nicht mehr der richtige Weg. Eine aktuelle, evidenzbasierte Leitlinie kommt zu dem Schluss, dass sich fast alle Außenbandverletzungen des Sprunggelenks konservativ und frühfunktionell behandeln lassen, also mit einer stützenden Orthese bei gleichzeitig früh beginnender, dosierter Bewegung, statt mit längerer Immobilisation (Vuurberg et al., 2018). Eine Ausnahme bilden vor allem Verletzungen, bei denen alle drei Außenbänder oder zusätzlich die Syndesmose betroffen sind.

Der Unterschied zeigt sich bereits in der ersten Woche. In einer Studie mit 101 Betroffenen mit leichter bis mittelschwerer Verletzung hatte die Gruppe mit gezieltem Übungsprogramm ab der ersten Woche nach einer und nach zwei Wochen eine deutlich bessere Funktion als die Gruppe mit klassischer Schonung, und bewegte sich im Alltag auch sichtbar mehr, im Schnitt rund 7.900 statt 5.600 Schritte am Tag (Bleakley et al., 2010). Eine größere britische Studie mit 584 Betroffenen nach schwerem Umknicktrauma zeigte zudem, dass eine kurze, feste Stütze in den ersten rund zehn Tagen bei schweren Verletzungen durchaus sinnvoll sein kann: Die Funktion nach drei Monaten war besser als bei einer einfachen elastischen Bandage (Lamb et al., 2009). Nach neun Monaten hatten sich die Unterschiede zwischen den Gruppen allerdings bereits wieder ausgeglichen. Kurz heißt dabei tatsächlich kurz, rund zehn Tage, nicht sechs Wochen. Wochenlange Ruhigstellung schwächt die umgebende Muskulatur, verzögert den Muskelaufbau rund ums Gelenk und verschlechtert genau jene feine Bewegungssteuerung, die später vor einem erneuten Umknicken schützen soll.

Gerade in dieser frühen Phase ist die Praxis für viele Betroffene schwer erreichbar: Treppen, ein längerer Fußweg zum Auto oder die Parkplatzsuche werden mit einem geschwollenen, kaum belastbaren Knöchel zur eigenen kleinen Hürde. Deshalb kommen wir bei Bedarf in diesen ersten Tagen direkt zu Ihnen nach Hause, damit die wichtige frühe Behandlungsphase nicht an der Anfahrt scheitert.

Wie schützt Propriozeptionstraining vor dem nächsten Umknicken?

Propriozeption ist die Fähigkeit des Körpers, die Stellung eines Gelenks auch ohne Hinsehen ständig zu erfassen und automatisch zu korrigieren. Nach einem Umknicktrauma ist genau dieses System häufig gestört, selbst wenn das Band längst wieder stabil verwachsen ist. Das erklärt, warum manche Menschen Monate nach einer eigentlich verheilten Verletzung weiterhin das Gefühl haben, dem eigenen Fuß nicht zu trauen, und warum ein Gelenk ohne gezieltes Training leichter ein zweites und drittes Mal wegknickt.

Für die Wirksamkeit von Gleichgewichtstraining gibt es belastbare Daten. In einer niederländischen Studie mit 522 Sportlerinnen und Sportlern erhielt die Hälfte nach der üblichen Erstbehandlung zusätzlich ein achtwöchiges, eigenständig durchführbares Heimprogramm mit Balanceübungen. Innerhalb eines Jahres knickte in dieser Gruppe nur noch rund jeder Fünfte erneut um, in der Vergleichsgruppe war es etwa jeder Dritte: Die Rückfallrate sank von 33 auf 22 Prozent, am stärksten profitierten dabei Personen, deren erste Verletzung gar nicht ärztlich behandelt worden war (Hupperets et al., 2009). Eine irische Studie mit 82 Betroffenen fand außerdem einen frühen Hinweis darauf, wer später Probleme behält: Wer zwei Wochen nach dem Umknicken eine einbeinige Landung noch nicht sicher beherrschte, entwickelte deutlich häufiger eine dauerhafte Instabilität als Personen, die diesen einfachen Funktionstest bereits bestanden (Doherty et al., 2016). Ein sinnvoller Trainingsaufbau beginnt entsprechend beim einbeinigen Stand auf festem Untergrund, geht über wackelige Unterlagen und kleine Störreize bis hin zu Sprüngen, Landungen und schnellen Richtungswechseln, immer angepasst an das, was das Gelenk in diesem Moment der Heilung tatsächlich verträgt.

Was passiert bei bleibender Instabilität?

Die meisten Außenbandverletzungen heilen folgenlos aus, wenn sie rechtzeitig und richtig behandelt werden. Für einen relevanten Teil der Betroffenen gilt das aber nicht: Schätzungen zufolge entwickeln bis zu 40 Prozent der Menschen nach einem ersten Umknicktrauma eine chronische Instabilität des Sprunggelenks, bei der das Gelenk wiederholt wegknickt, sich unsicher anfühlt oder nach Belastung anschwillt (Hertel & Corbett, 2019). Dahinter steckt selten nur ein einzelnes, zu locker verheiltes Band. Meist handelt es sich um ein Zusammenspiel aus gestörter Gelenkwahrnehmung, geschwächter Wadenmuskulatur und einer veränderten Bewegungssteuerung, die sich ohne gezieltes Training nicht von selbst zurückbildet.

Bleibt diese Instabilität über Monate bestehen, obwohl konsequent und strukturiert trainiert wurde, kommt in manchen Fällen eine operative Stabilisierung des Bandapparats in Betracht. Eine Übersichtsarbeit über 46 systematische Reviews bewertet die Beweislage zu einer Operation insgesamt allerdings als uneinheitlich: Ein klarer Vorteil gegenüber einer konsequenten, übungsbasierten Behandlung ohne Operation lässt sich bislang nicht eindeutig belegen (Doherty et al., 2017). Eine Operation bleibt deshalb die Ausnahme und kommt vor allem dann infrage, wenn eine gründliche physiotherapeutische Behandlung über einen längeren Zeitraum nicht zu einem stabilen, belastbaren Gelenk geführt hat. Unbehandelt steigt mit jeder weiteren Umknick-Episode zudem das Risiko für einen vorzeitigen Gelenkverschleiß im Sprunggelenk, ein Grund mehr, die erste Verletzung von Anfang an ernst zu nehmen statt erst beim dritten oder vierten Umknicken zu reagieren.

Wie lange dauert die Heilung bis zur vollen Belastung?

Ein gerissenes oder überdehntes Band heilt nicht linear, sondern in mehreren biologischen Phasen, die sich zeitlich überlappen und von Mensch zu Mensch unterschiedlich lange dauern. Eine Übersicht deutscher und schweizerischer Sportmedizinerinnen und Sportmediziner beschreibt diesen Ablauf anhand von vier Abschnitten, die sich in der Praxis gut als Orientierung nutzen lassen:

Diese letzte Zahl überrascht viele: Bis ein Außenband wirklich wieder seine volle mechanische Festigkeit erreicht, können mehrere Monate vergehen, deutlich länger als die Zeit, in der Schmerz und Schwellung längst verschwunden sind. Das ist auch der Grund, warum der Schmerz allein kein zuverlässiger Maßstab dafür ist, wann die Behandlung abgeschlossen ist. Entscheidender ist die Funktion: ob Sie wieder beschwerdefrei gehen, auf einem Bein sicher stehen und aus einer Bewegung heraus kontrolliert landen können, nicht, ob der Knöchel sich gerade schmerzfrei anfühlt.

Warum lohnt sich ein Hausbesuch in der akuten Phase?

In der ersten Woche nach einem Umknicktrauma erleben wir bei unseren Hausbesuchen häufig dasselbe Bild: Betroffene kommen kaum bis zur Haustür, von einer Fahrt zur Praxis mit Treppen, Umsteigen oder einem längeren Parkweg ganz zu schweigen. Genau in dieser Phase zählt aber jeder Tag, denn je früher gezielte, dosierte Bewegung beginnt, desto besser ist die Funktion schon nach wenigen Wochen, wie die oben beschriebenen Studien zur frühen Belastung zeigen. Ein Hausbesuchskonzept löst genau dieses Problem: Statt die Behandlung auf die Zeit nach dem Abschwellen zu verschieben, beginnen wir dort, wo Sie sich gerade befinden, meist auf dem Sofa oder am Küchentisch, mit angehobenem Bein und einer Behandlung, die sich an Ihrem tatsächlichen Zustand orientiert.

Im weiteren Verlauf hat der Hausbesuch noch einen zweiten Vorteil: Wir sehen direkt in Ihrer eigenen Umgebung, wie Sie über Türschwellen, Teppichkanten oder die Treppe ins Obergeschoss gehen, also genau jene Alltagssituationen, in denen ein noch unsicheres Gelenk am ehesten wieder wegknickt. Darauf lässt sich das Propriozeptions- und Belastungstraining gezielt aufbauen, statt sich auf generische Übungen zu verlassen, die mit Ihrem Zuhause nichts zu tun haben. Sobald die Bewegungsfähigkeit es erlaubt, lässt sich die Behandlung bei Bedarf auch in der Praxis fortsetzen, in der akuten Phase ist der Hausbesuch für die meisten Betroffenen jedoch der praktikablere und oft auch der schnellere Weg zum Behandlungsbeginn.

Auch andere Beschwerden am Fuß lassen sich mit der passenden Physiotherapie gut behandeln, etwa ein Fersensporn oder eine Plantarfasziitis mit ihrem typischen Schmerz beim ersten Schritt am Morgen. Mehr dazu lesen Sie in unserem Beitrag Fersensporn und Plantarfasziitis.

Wie sieht die Kostenübernahme für Privatversicherte und Selbstzahler aus?

Private Krankenversicherungen erstatten physiotherapeutische Behandlung nach einem Umknicktrauma in der Regel gut, die genaue Höhe hängt aber vom individuellen Tarif ab. Manche Tarife übernehmen die vollen Kosten, andere nur einen Teil oder bis zu einer bestimmten Anzahl an Behandlungen pro Jahr. Klären Sie das am besten vorab direkt mit Ihrer Versicherung, damit Sie von Anfang an wissen, woran Sie sind.

Unabhängig davon vereinbaren wir mit Ihnen vor Beginn der Behandlung einen Honorarvertrag, in dem alle Kosten schriftlich und transparent festgehalten sind. Die Begleichung unserer Rechnung erfolgt fristgerecht und unabhängig davon, ob und wann Ihre Versicherung erstattet. Übernimmt Ihre Versicherung nicht die vollen Kosten, tragen Sie als unsere Kundin oder unser Kunde die Restkosten selbst, das besprechen wir aber immer vorab offen mit Ihnen, damit es keine Überraschung auf der Rechnung gibt.

Wie kommen Sie zu Ihrem Behandlungstermin?

Je früher die Behandlung nach einem Umknicktrauma beginnt, desto besser stehen die Chancen, dass daraus keine Dauerbaustelle wird. Warten Sie deshalb nicht, bis die Schwellung von selbst zurückgeht, und warten Sie erst recht nicht auf das zweite oder dritte Umknicken, bevor Sie etwas unternehmen. Rufen Sie uns unter 0151 720 56541 an oder nutzen Sie unser Kontaktformular für einen unverbindlichen Rückruf. Wir melden uns innerhalb von 24 Stunden persönlich, besprechen mit Ihnen den aktuellen Zustand Ihres Sprunggelenks und vereinbaren bei Bedarf einen Hausbesuch, noch während der Knöchel zu Hause auf dem Kissen liegt.

Häufig gestellte Fragen